Рогацкин
Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог стоматологического центра «Максима»

Конусно-лучевой компьютерный томограф.

Новейшая 3D технология для диагностики заболеваний зубов, челюстей и придаточных пазух носа. В отличие от обычной (двухмерной) рентгенографии, компьютерный томограф сканирует сразу трехмерный объект, который полностью отображается в компьютере. Уже в отсутствии пациента любой специалист может с помощью компьютерной программы детально исследовать сканированную область, осмотреть интересующий фрагмент под любым углом и выявить имеющиеся патологические изменения, отклонения от нормы, заранее распознать скрытые патологии. Лучевая нагрузка при этом составляет 45-60 мкЗв, что в 10 раз меньше, чем при спиральной компьютерной томографии и в два раза меньше чем у обычного обзорного снимка.
Информация с полным программным обеспечением фиксируется на компакт-диск и после инсталляции программы доступна для просмотра на любом персональном компьютере.

Новикова
Наталья Владимировна,
врач-терапевт
стоматологического центра «Максима»

В нашей клинике особое внимание уделяется эндодонтическому лечению (пломбирование корневых каналов). Качественное проведение,  которого служит залогом  успешного дальнейшего восстановления зубов. В СЦ «Максима» применяется методика обработки и пломбирования корневых каналов, отлично зарекомендовавшая себя в лучших  клиниках мира. Преимуществом данной методики является препарирование корневых каналов с учетом их индивидуальной анатомии. Механическая  обработка проводится с помощью  протейперов. Дополнительно используется химическая обработка специальными антисептиками, это позволяет добиться максимальной чистоты каналов. Затем каналы высушивают и пломбируют горячей гуттаперчей (термофилами), что приводит к их плотной обтурации.  Работа проходит  под контролем  апекслокатора и рентгеновских снимков. Лечение проводится с изоляцией зубов от полости рта при помощи кофердама. Все выше перечисленное позволяет сохранить зубы, даже в самых сложных ситуациях.  

Свежинский
Игорь Анатольевич,
врач-ортопед
стоматологического центра «Максима»

Известно, что присутствие металлических сплавов в полости рта служит источником поступления в организм микроэлементов, так как они способны растворяться в слюне, а органы и ткани способны концентрировать в себе микроэлементы и их соединения.
Драгоценные сплавы прекрасно дополняют преимущества металлокерамического протезирования уникальными качествами, присущими именно драгоценным металлам. Наши клиники предлагают вам воспользоваться новыми технологиями стоматологической ортопедии с использованием сплавов, содержащих благородные металлы.
В чем преимущество драгоценных сплавов?
• Ионы благородных металлов благотворно влияют как на микрофлору полости рта, так и на весь организм.
• Идеальная биологическая совместимость с организмом человека и устойчивость к коррозии позволяет избежать появления аллергических реакций и осложнений у пациентов.
• Протезирование на сплавах благородных металлов рекомендуется, в первую очередь, тем, кто имеет заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, крови, эндокринной системы.
• Мировая практика показывает, что зубы под золотыми коронками не подвержены кариесу.
• Еще один плюс протезирования на золоте - эстетичность. Природная желтизна металла дает теплый, естественный оттенок зубам, изготовленным в нашей зуботехнической лаборатории.
• Протезирование на сплавах из драгоценного металла продлевает срок службы ваших новых зубов до 12 - 15 лет.

Епифанова
Жанна Михайловна,
врач-терапевт
стоматологического центра «Максима»

Отбеливание зубов – это косметическая процедура, целью которой является изменение цвета зуба на более светлый, по сравнению с имеющимся.
СЦ «Максима» предлагает вам новейшую методику отбеливания BT Cool. Даная система
является наиболее щадящей и эффективной среди аналогов, т.к. не разрушает эмаль, не содержит кислот и поддерживает нейтральный уровень pH. Основой отбеливающих стоматологических препаратов последнего поколения является перекись карбамида.

Под воздействием фотокатализатора из перекиси карбамида выделяется активный кислород, который вымывает пигмент из эмали. Образовавшиеся вследствие этого пустоты заполняются флюоридом натрия, что позволяет говорить о безопасности данной процедуры. Фирма-изготовитель позиционирует BT Cool как лечение эмали. При этом вы приобретаете жемчужно-белую улыбку.

Гусева
Наталья Сергеевна,
хирург-стоматолог
стоматологического центра «Максима»

Операция имплантации, благодаря наличию в клинике конусно-лучевого компьютерного томографа, планируется индивидуально для каждого пациента. Программа моделирования имплантатов учитывает анатомические особенности каждой челюсти, определяет тип костной ткани, расположение нервного пучка. Наиболее часто проводится двухэтапная имплантация, где срок приживления в среднем составляет три месяца. Во время операции применяется аутогенная плазма крови, обогащенная тромбоцитами, полученная посредством центрифугирования. Эффект плазмы основан на высоком содержании факторов роста (приблизительно на два порядка выше, чем в периферической крови ) и их мощном стимулирующим воздействии на процессы регенерации, что ускоряет образование и созревание костной ткани. Обычно для имплантации достаточно одного часа, после этого пациенту назначается курс противовоспалительной и антибактериальной терапии, даются подробные рекомендации. Всё выше перечисленное  позволило расширить показания к применению имплантатов, свести к минимуму осложнения.

Орехова
Ольга Владимирировна,
врач-стоматолог
стоматологического центра «Максима»

Помимо восстановления анатомо-функциональной целости коронки зуба при пломбировании кариозных полостей и восстановлении разрушенных зубов большое значение имеют соответствие цвета восстанавливаемого зуба индивидуальным особенностям строения зубов пациента (цвет и форма). При реставрации учитывается не только индивидуальный внешний вид соответственно цветовому эталону и зубной формуле, но и в том, чтобы внешний вид реставрации был идентичен изменчивому виду естественных зубов при любых условиях освещения. Эстетическая реставрация зубов подразумевает восстановление и, при необходимости,  коррекцию анатомической формы, передачу цвета и прозрачности твердых тканей зуба, воспроизведение возрастных элементов и введение зубов в гармоничную окклюзию.
Сегодня на рынке стоматологических материалов и услуг настоящий бум! Для нас врачей важно иметь возможность выбора и в совершенстве владеть современными материалами. Для того чтобы наша помощь была эффективна, качественна и красива, мы овладели техникой работы с такими материалами «секрет» и узнали их.

Афанасьева
Ирина Мариановна,
врач-пародонтолог
стоматологического центра «Максима»

 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ пародонтита зависят от стадии  развития заболевания. На самой ранней стадии поверхностного воспаления десны –ГИНГИВИТА - когда еще не произошло деструктивных изменений пародонта, достаточно сделать профессиональную ультразвуковую чистку наддесневых зубных отложений, вызывающих воспаление. В клинике имеется широкий спектр современного высокотехнологичного оборудования: ультразвуковой аппарат «Пьезон Мастер» позволяет не только снять отложения, но и обработать воспаленные участки десны сильнодействующими лекарственными растворами. Пескоструйный аппарат  «Аэр Флоу» снимает микробные пленки, пигментный налет.    
Следующая стадия – пародонтит легкой степени. При отсутствии лечения, воспаление переходит с мягких тканей десны на кость. Помимо снятия зубных отложений, необходимо промыть появившиеся неглубокие патологические карманы специальными растворами. Практика показывает, что даже после такого несложного лечения состояние десен значительно улучшается, причем за довольно короткий срок.

Северюхина
Ольга Борисовна,
врач-ортопед
стоматологической клиники «Оптима»

На сегодня, имплантация - хорошо отработанная методика.
Имплантат - это искусственный титановый корень, который устанавливается вместо отсутствующего зуба.
Из опыта нашей практики наиболее успешно себя зарекомендовали французские имплантаты Antogyr. Это лучшие титановые имплантаты, которые абсолютно биосовместимы с тканями организма и не вызывают отторжения, позволяют с гарантированным успехом решать любые клинические ситуации. Наш 10-летний опыт - это тысячи операций и положительный результат в 95% случаев.

Голубева
Оксана Георгиевна,
врач-ортодонт
стоматологического центра «Максима»

Красивые ровные зубы - это элемент культуры, определяющий современного человека.
75% людей имеет искривленное положение зубов. Все зубочелюстные аномалии и нарушения исправляются врачами-ортодонтами. Получить квалифицированную помощь довольно сложно, ведь в нашем городе специализированный ортодонтический прием большая редкость. Поэтому радует, что в нашем стоматологическом объединении ведется прием в специализированном кабинете, оснащенном специальным оборудованием и инструментами. Мы предлагаем разнообразные брекет-системы: металлические, пластмассовые, керамические, сапфировые, комбинированные, и их можно украсить цветными лигатурами.
Следует отметить, что ортодонтическое лечение возможно практически в любом возрасте.

Гинали
Николай Васильевич,
профессор, доктор медицинских наук

Работа стоматолога всегда индивидуальна, зависит от клинических особенностей, а так же знаний и мануальных возможностей доктора. При протезировании в данном процессе участвует ещё несколько человек: литейщик, техник и т.д. Таким образом, результат лечения зависит от человеческого фактора. Данная зависимость часто негативно влияет на результат. Вот почему современные технологические инновации нацелены на минимизацию человеческого фактора.

Одним из примеров данного направления является технология «CAD\CAM» . Суть её в компьютеризации и автоматизации процесса диагностики, моделирования и изготовления протезов. Из многочисленных предложений на рынке нами был выбран наиболее опробованный комплекс фирмы «Сирона».
Кратко о процессе изготовления. После препарирования (обтачивания) зуба врач снимает слепок, который сканируется. Тот же специалист, используя программу компьютерного моделирования, воссоздаёт недостающую часть зуба: вкладку, накладку, либо, восстанавливающую зуб полностью, коронку.
Полученная виртуальная реставрация поступает в «мозг» шлифовального блока, где она вырезается из заготовки соответствующего цвета. Материал реставрации однороден: Это фабрично спечённый фарфор. Время изготовления: 1,5-2 часа. Изготовитель один. Даже если он захочет ошибиться, его поправит компьютерная программа.

Описанная технология опробована в стоматологических клиниках мира в течение 15 лет. Накоплен колоссальный опыт. Коллектив клиники «Максима» надеется на основе данного опыта значительно улучшить уровень своей работы

Новикова
Наталья Владимировна,
врач-терапевт
стоматологического центра «Максима»

Казалось бы, искушенного обывателя сегодня трудно удивить новинками в области стоматологии. Ан нет. Система стоматологических клиник «ОРТОС» продолжает осваивать новые горизонты и внедрять у себя те технологии, о которых раньше приходилось только мечтать. Последняя новинка, которая есть сейчас в смоленском регионе только в клинике «Максима» - это операционный микроскоп. Аппарат в стоматологии просто бесценный. Ведь именно благодаря ему можно увидеть то, что невооруженным глазом изучить невозможно. Область использования микроскопа разнообразна: Это и диагностика, и реставрация, и пародонтология. Однако наибольшая ценность при использовании операционного микроскопа проявляется при лечении корневых каналов зубов. Это связано с тем, что топографическая анатомия каналов очень сложная и напоминает разветвленную крону дерева. Увидеть эту крону и помогает микроскоп.  Благодаря микроскопу можно получить более четкое представление о системе корневых каналов: определить месторасположение входов в них и их количество, и даже обнаружить дополнительные каналы. Кроме того микроскоп позволяет тщательно и правильно обработать канал без риска разрушения корня. Все это достигается не только за счет эффекта увеличения, но и за счет дополнительного освещения, которое также обеспечивает микроскоп.

Можно и без микроскопа. Но только, когда проблема не столь сложна и запущенна. В противном же случае стоматологам без микроскопа приходится работать по сути вслепую. И так раньше работали и мы. Но дело в том, что исход качества лечения тогда непредсказуем. Цифры говорят сам за себя: применение микроскопа дает увеличение до 25 раз! А это позволяет увидеть корневой канал «во всей его красе» и провести его полную ревизию.  Манипуляции проводятся с использованием стандартных методик анестезии, и в этом отношении ничем не отличается от других манипуляций, однако считается более безопасной. В таких случаях обязательно применяется кофердам - он дает дополнительную защиту полости рта и изоляцию зуба от слюны и микроорганизмов выдыхаемого воздуха. Это обеспечивает безопасность и чистоту пломбирования канала. Таким образом использование операционного микроскопа в стоматологии повышает не только точность врачей-стоматологов и, но и качество их работы. Порой именно благодаря микроскопу удается сохранить зуб, на что уже нельзя было бы и надеется при использовании обычных инструментов. А это согласитесь дорого стоит.

Копытин
Дмитрий
Вячеславович
Врач – ортопед

Наша фирма работает с универсальной CAD/CAM системой фирмы Sirona in Lab. Наличие собственной CAD/CAM системы гарантирует нашей зуботехнической лаборатории независимость и успешность в работе. Система in Lab полностью готова для реализации современных задач и удовлетворения требований стоматологической клиники будущего. Во-первых, это двадцатилетний опыт и более 20.000 CAD/CAM систем in Lab во всем мире фирмы Sirona. Во-вторых, система un Lab и все ее компоненты разработаны с учетом всех современных требований зубных техников. В-третьих, это точность и эстетика реставраций. Универсальная система in Lab состоит из нескольких компонентов.

1. Высококачественный лабораторный сканер in Eos Plus. Благодаря уникальной технологии Blue Cam и усовершенствованному программному обеспечению, in Eos Plus обладает высоким уровнем сканирования. Технология Blue Cam использует ультра короткие волны синего цвета, позволяющие получать оптические снимки очень высокой четкости. В результате без искажения воспроизводятся все края препарирования, получаются предельно четкие и качественные оптические модели зубов и челюстей. -Полный контроль благодаря отражения области сканирования на экране монитора -Технология Blue Cam позволяет получать оптические снимки с повышенной глубиной резкости. - Быстрое сканирование и автоматический захват изображения. -Данные отсканированных изображений могут быть экспортированы в stl формат.

2. Качественное программное обеспечение in Lab 3D- последнее слово в области ПО. Биогенерическое моделирование зубов – эта технология позволяет моделировать вкладки, частичные коронки, коронки и мостовидные протезы в полной анатомической форме Cerec Biogeneric считывает и анализирует морфологию зуба как основу для создания индивидуальной высокоэстетичной реставрации. В режиме Multilaer можно создать реставрацию в полной анатомической форме и затем одновременно вытачивать облицовочную структуру и каркас из различный керамических материалов. Это позволяет сократить количество возможных ошибок. Моделирование можно проводить с 12 кратным увеличением.

3. Появление на стоматологическом рынке нового шлифовального блока in Lab MCXL позволило значительно увеличить продуктивность зуботехнической лаборатории. In Lab MCXL – это высокопроизводительный и более надежный аппарат. Точность обработки составляет +/- 25 микрон, скорость вращения фрез составляет 60.000 оборотов в минуту.  Коронку в полной анатомической форме из полевошпатной керамики аппарат изготавливает за 6-10 минут. Аппарат in Lab MCXL способен изготовить 40-60 единиц за один день.

 Он оснащен 4-мя индивидуальными фрезами предназначенными для обработки различных материалов. In Lab MCXL способен изготавливать каркасы мостов из диоксида циркония большой протяженности (до 12 единиц) из специальных блоков.

4. Еще одним компонентом системы являются печи для синтеризации (обжига) диоксида циркония. В нашей лаборатории используется печь Vita Zircomat T. Диоксид циркония (ZrO2) это соединение элемента циркония, встречающегося в природе, который применяется в ортопедической стоматологии уже на протяжении 10-15 лет. Он частично стабилизируется иттрием. Это дает ему положительные характеристики, как прочность на изгиб (> 1400 МП), жесткость (1200 твердость по Виккерсу). Кроме того, диоксид циркония обладает высокой стойкостью. Он еще и является полностью биосовместимым материалом. Белый диоксид циркония можно окрашивать в цвета дентина специальными красителями от L1 до L5. Это позволяет изготавливать биосовместимые, высококачественные и эстетические конструкции. Мы в своей работе пользуемся блоками фирмы Vita. Это блоки Vita in Ceram YZ for in Lab. (диоксид циркония) различных размеров, с последующим нанесением керамической массы Vita Vm 9, которая имеет в своем наборе до 29 основных и дополнительных оттенков и красителей, что позволяет создавать эстетические и высококачественные протезы. Также в своей работе для изготовления коронок в полной анатомической форме частичных коронок, вкладок, виниров мы используем специально изготовленные заводским путем керамические блоки Vita. Это мелкодисперсионная керамика из полевого шпата, которая не имеет внутреннего напряжения и имеет коэффициент стираемости близкий к стираемости эмали зуба. Ассортимент блоков достаточно большой – от монохромных Vitablocs MARK II до Vitablocs TRILUXE, Vitablocs TRILUXE forte обладающих «эффектом хамелеона» и блоков Vitablocs RealLife. Эти блоки (RealLite) отличается абсолютно новой структурой. Внутри блока находится изогнутое тело дентина, окруженное слоем эмали. Программа позволяет перемещать конструкцию реставрации в трех плоскостях, придавая ей изменение угла расположения в блоке. Таким образом на сегодняшний день мы можем изготавливать различные виды керамических, безметалловых реставраций.

1. Вкладки(инлей, онлей, оверлей)
2. Частичные или полукоронки.
3. Виниры – накладки на фронтальную часть зуба.
4. Одиночные коронки – как фарфоровые, так и каркасные на диоксиде циркония.
5. Мостовидные протезы с каркасом из диоксида церкония.

P.S. Технологии CaD/Cam современные и передовые достижения в стоматологии, позволяющие делать высокоэстетические и функциональные безметалловые конструкции различной степени сложности. За этими технологиями будущее.

Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог стоматологического центра «Максима»

Орлова Татьяна Романовна, врач - стоматолог терапевт стоматологического центра «Максима»

Одонтогенный гайморит и эндодонтия, междисциплинарный подход и гипердиагностика

В последние годы на многих стоматологических выставках, конференциях и других мероприятиях можно услышать высказывания о необходимости междисциплинарного подхода к решению большинства проблем в стоматологии. Эта логичная и прогрессивная идея подразумевает не только единообразие понимания сути патологии, например, хирургом-стоматологом и терапевтом-стоматологом, но также предполагает возможность тесного сотрудничества стоматологов с ЛОР-врачами, неврологами, дерматологами, психотерапевтами и т. д. Естественно, в этом случае каждому специалисту необходимы дополнительные знания, выходящие за рамки узкой специализации. Например, знание анатомии, физиологии и патологии верхнечелюстных синусов необходимо для комплексного междисциплинарного подхода при лечении заболеваний верхней челюсти независимо от этиологии. Однако в реальности или, скажем так, «на местах» никакой единой междисциплинарной концепции при лечении, например, такой болезни, как «гайморит», не наблюдается. Про единство взглядов оториноларингологов и стоматологов вообще не приходится говорить: в России эти два специалиста исторически не понимают друг друга и с удовольствием занимаются «спихотерапией». Если ЛОРврач диагностирует односторонний синусит, не сопровождающийся серьезным ухудшением самочувствия пациента, и выясняет, что на стороне поражения есть депульпированные зубы, гайморит автоматически объявляется одонтогенным, а стоматолог зачастую переадресует больного к «смежнику» вообще при любом подозрении на гайморит. В результате пациенты порой месяцами ходят по кругу «пока не кончится зима и оно само пройдет».

Однако в последнее время наблюдается явный раскол во взглядах на проблемы субантральной области также у стоматологов терапевтов и стоматологов хирургов. Связано это со столкновением двух тенденций. Прежде всего терапевтическая стоматология, и в частности эндодонтия, бурно развивается, демонстрируя колоссальный прогресс в тактике и методике, что весьма положительно сказывается на результатах лечения зубов. С другой стороны, в хирургической стоматологии все еще доминирует пристрастие к радикальным мерам и исторически сложившееся еще в советское время скептическое отношение к тому, что зуб вообще можно качественно вылечить терапевтическими методами. В результате до сих пор существуют и работают два фактора, препятствующие реализации концепции междисциплинарного подхода к лечению одонтогенного верхнечелюстного синусита: панический страх терапевтов перед «пазухой» и фундаментальная уверенность хирургов в том, что причинный зуб необходимо удалять.

Понятно, что в прошлом веке в нашей стране такое понятие как «эндодонтия» (в цивилизованном представлении) не существовало в принципе. Эта «буржуйская» наука пришла к нам совсем недавно, и терапевты, можно сказать, только-только овладели ее основами. А хирургов, действующих ныне практикующих специалистов ни основам, ни современным принципам и концепциям этой дисциплины никто вообще не учил и не собирается. В то же время «гайморит» - это уже нозология, выходящая за рамки компетенции терапевта, и право последнего слова, так сказать, окончательного приговора, остается по традиции за хирургом. Однако tempora mutantur et nos mutantur in illis. Квалифицированная эндодонтия у нас в стране уже есть - это свершившийся факт, и эндодонтисты успешно лечат пульпиты и периодонтиты. Апикальным периодонтитом традиционно называют воспаление тканей, окружающих верхушку корня зуба, к коим относится губчатая кость альвеолы, твердая пластинка альвеолы (lamina dura), связочный аппарат и цемент корня. Чтобы вылечить периодонтит, необходимо в первую очередь остановить поступление микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из корневого канала зуба. Делается это путем ортоградной дезинфекции и обтурации корневого канала зуба. С остальным справляется местный клеточный иммунитет поскольку, в отличие от невитального зуба, периодонт богат кровеносными сосудами. Если задаться вопросом: что же представляет собой апикальный периодонтит на верхней челюсти в случае выступания апекса корня в просвет гайморовой пазухи? - то выяснится, что роль твердой пластинки альвеолы будет выполнять тонкий, в долю миллиметра, слой остеонов нижней стенки синуса, а вместо губчатой кости в наличии будет только слизистая оболочка пазухи (рис. 1). Таким образом, при такой анатомии любая интоксикация со стороны корневого канала автоматически и непременно вызывает воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, а это в свою очередь должно квалифицироваться как гайморит. Тактика врача при периодонтите стандартна и несомненна - устранить источник инфекции. Конечно, зуб можно удалить, но зачем взрывать дом, чтоб убить в нем тараканов? Потом ведь негде будет жить. Логичнее использовать более современные средства борьбы со злом. Так и здесь: при развитии классического одонтогенного гайморита в современных условиях бывает достаточно простерилизовать и обтурировать корневые каналы причинного зуба и тем самым устранить причину воспаления. Для квалифицированного специалиста это уже не является серьезной проблемой.

Рис. 1. MPR области верхней челюсти, сектора II; корни зуба 26 полностью выступают в просвет верхнечелюстного синуса (указано стрелками).

Проблема заключается в другом - в постановке достоверного диагноза. Как известно, симптомы одонтогенного гайморита заметно отличаются от таковых при риногенном синусите, а причинный зуб реагирует на «основные» методы обследования совсем не так, как при периодонтите на нижней челюсти, поскольку в периапексе нет внутрикостного давления, определяющего болевой синдром. Традиционное в этом случае радиодиагностическое обследование, состоящее из панорамной томографии, внутриротовой съемки зуба и снимка ППН в носо-подбородочной укладке, не может обеспечить однозначного подтверждения или опровержения одонтогенности процесса. Но, как уже упоминалось, время идет и многое меняется. Уже несколько лет в широком доступе для стоматологов и ЛОР-врачей имеется конуснолучевая компьютерная томография. Этот метод трехмерной визуализации структур челюстно-лицевой области как раз и позволяет стопроцентно определить этиологию патологического процесса в верхнечелюстном синусе и абсолютно точно указать не только собственно причинный зуб, но также определить корень и выявить конкретный канал корня ответственный за развитие антральной патологии (рис. 2).

Рис. 2. MPR области верхней челюсти, сектора II; в процессе предшествующего эндодонтического лечения не был обнаружен и обтурирован второй канал в мезиальном щечном корне зуба 26 (аксиальный реформат, указано стрелкой); 26 хронический апикальный абсцесс от МВ2 со свищем в верхнечелюстной синус, отмечается нарушение целостности ремоделированной костной стенки дна синуса (корональный реформат) и деструкция наружной кортикальной пластики альвеолярного отростка в области проекции мезиального щечного корня (рендеринг).

Как известно, прогрессивные технологии, внедряясь в практику, нередко серьезно меняют привычные взгляды на обычные вещи. Так, с развитием возможностей трехмерной радиодиагностики стало очевидно, что определение «одонтогенный гайморит» - слишком узкое и не охватывает весь комплекс патологических процессов полости рта, приводящих к воспалению верхнечелюстных синусов. Например, при пародонтите, когда в полости рта на стороне поражения зубы остаются интактными или качественно вылеченными, нередко происходит разрушение костной ткани межзубной перегородки на всем протяжении. За счет этого формируется ороантральная фистула и развивается одна из самых тяжелых и трудно диагностируемых форм синусита, сопровождающаяся склеротической перестройкой костной ткани всех стенок пазухи по типу конденсирующего остита (рис. 3) и другими характерными симптомами.

Рис. 3. Хронический левосторонний пародонтогенный гайморит, конденсирующий остит стенок верхнечелюстного синуса (указано стрелками на аксиальном реформате), ороантральная фистула в области разрушенной межзубной перегородки зубов 25 26 (парасагиттальный реформат, указано стрелкой).

Это уже, по сути, не одонтогенный, а пародонтогенный гайморит, ибо собственно зубы не служат в этом случае непосредственной причиной для развития заболевания. Другой пример - осложнение после операции имплантации в субантральной области, - в этом случае зубов в зоне вмешательства не было вообще. Таким образом, более емким и логичным термином, обозначающим комплекс патологических процессов в верхнечелюстном синусе, возникновение и развитие которых связано с изменениями состояния полости рта, следует считать термин стоматогенный верхнечелюстной синусит. И одной из форм стоматогенного синусита как раз и является синусит одонтогенный, он же апикальный периодонтит при соответствующей анатомии. Развивается истинный одонтогенный гайморит в двух случаях: при нагноении апикальной гранулемы или радикулярной кисты, которые в процессе своего развития ремоделировали нижнюю стенку пазухи, обеспечив выбухание в просвет синуса (рис. 4), либо при наличии хронического апикального абсцесса с реализацией свищевого хода не на СОПР, что привычно видеть, а в просвет синуса, о чем без КТ практически невозможно догадаться (рис. 2, 5, 6). Поскольку при нагноении кисты, разрушении ее собственной стенки и эвакуации жидкого содержимого сама по себе нозологическая форма «киста» перестает существовать, стоматолог в обоих случаях имеет дело с субантральным абсцессом, который одновременно является периодонтитом. А периодонтит, как известно, лечится путем стерилизации и обтурации корневых каналов.

Рис. 4. Ремодуляция нижней стенки верхнечелюстного синуса апикальной гранулемой от сросшихся дистального и небного корней зуба 26; костная структура ремоделированной костной ткани сохранена на всем протяжении, состояние вне нагноения.

Клинический пример. Пациенка К. обратилась к оториноларингологу районной поликлиники с жалобами на ощущение тяжести в области щеки и под глазом справа, заложенность правой половины носа и общее недомогание, развившиеся после переохлаждения. На рентгенограмме придаточных синусов носа, выполненной в полуаксиальной проекции, выявлено значительное затенение левой гайморовой пазухи. Поставлен диагноз «правосторонний верхнечелюстной синусит ». После курса консервативной терапии пациентка отмечала значительное улучшение самочувствия, однако через месяц была вынуждена опять обратиться к врачу с жалобами на вновь появившиеся неприятные ощущения в инфраорбитальной области справа, а также на периодическое появление выделений из носа с неприятным запахом. Пациентке рекомендована консультация стоматолога.

Рис. 5. Хронический апикальный абсцесс от зуба 15, хронический одонтогенный гайморит справа, деструкция ни жней стенки верхнечелюстного синуса (разъяснение в тексте), вазодилятация слизистой оболочки нижней носовой раковины на стороне поражения. Для сравнения стрелкой ука зан апекс интактного зуба 25.

После осмотра полости рта проведена компьютерная томография челюстно- лицевой области. В результате КТ-исследования стало очевидным, что костная стенка дна гайморовой пазухи в области верхушки корня зуба 15 разрушена на значительном протяжении, апекс корня выступает в просвет деструкции, пространство синуса вдоль нижней стенки на значительном протяжении заполнено бесструктурным мягкотканым содержимым, по плотности конфигурации и локализации соответствующим грануляционной ткани и гиперпластически измененной слизистой оболочке синуса (рис. 5 и 6а). Процесс ограничен по протяженности, с очевидным фокусом в области периапикальной деструкции зуба 15. В периапикальной области щечных корней зуба 16 - радиопросветления, соответствующие периапикальной гранулеме. Зубы 15 и 16 ранее эндодонтически не лечены. Проведено стандартное эндодонтическое лечение зубов 15, 16, антибактериальная терапия не назначалась. При повторной консультации через 2 недели жалоб не было. При плановом КТ-обследовании через 6 месяцев патологические изменения в верхнечелюстном синусе отсутствовали, костная структура нижней стенки пазухи восстановилась полностью, в периапикальной области зубов 15 и 16 костная структура соответствует по времени стадии репарации.

Рис. 6. А - хронический апикальный абсцесс от зуба 15, хронический одонтогенный гайморит справа (см. рис. 5), парасагиттальный реформат с визуализацией каналов зуба 15 и щечных корней зуба 16; Б - идентичный реформат той же области через 6 мес. после эндодонтического лечения (пояснение в тексте).

Diagnosis serta ulla e terapiae fundamentum, - гласит мудрое изречение, то есть: достоверный диагноз - основа любого лечения. А для постановки достоверного диагноза необходимы методы исследования, которые в каждом конкретном случае будут уместны, оправданы и способны в короткие сроки предоставить исследователю объективную информацию в достаточном объеме. При развитии внутрикостных патологических процессов челюстей и при заболевании верхнечелюстных синусов оптимальным методом исследования следует считать компьютерную томографию. Если бы в приведенном выше случае соответствующее исследование было бы назначено своевременно, то план лечения и результаты были бы совсем другими.

Из уст некоторых врачей-стоматологов в отношении применения компьютерной томографии можно услышать такое слово, как «гипердиагностика ». Под этим определением в данном контексте подразумевается, что специалисту для постановки верного диагноза и принятия решения достаточно минимума информации, полученной с помощью внутриротовой рентгенографии или панорамной томографии, а КТ - это излишняя процедура, не дающая никакой дополнительной информации или даже наоборот - вводящая в заблуждение. Однако понятие «гипердиагностика » подразумевает нечто иное. Это неверная интерпретация результатов недостаточно информативного исследования с тенденцией к констатации более тяжелого состояния пациента, чем это есть на самом деле. Проще говоря, это «притягивание за уши» сложного диагноза при простой клинической ситуации, основанное на личном мнении доктора. Если аггравация - это преувеличение пациентом его собственного болезненного состояния, то гипердиагностика - это то же самое, только уже со стороны врача и никакого отношения к использованию тех или иных методов исследования не имеет! Необоснованное назначение сложных диагностических процедур (например, МРТ головного мозга при кариесе или УЗИ слюнных желез при герпесе) тоже нельзя считать гипердиагностикой, поскольку это всего лишь банальное проявление некомпетентности специалиста. На внутиротовом и панорамном снимке имеется двухмерное суммационное изображение многих структур, поэтому можно многое не увидеть, не распознать, ошибочно интерпретировать и в результате «нафантазировать» несуществующее. Посему КТ - это не только объективный метод исследования, но и эффективный способ борьбы с гипердиагностикой.

КАНАЛЬЯ

Учитывая темпоральную специфику номера, вопрос такой: чьи это зубы? Аксиальный реформат верхней челюсти, визуализация корневых каналов на уровне средней трети корней моляров.

Cтатья опубликована в Журнале "ЭНДОДОНТИЯ@ Т V, № 1-2 2011 г.,  при использовании материалов ссылка  на источник обязательна.

© 2005-2011 Система стоматологических клиник «ртос»

Дизайн - Сергей Хильков